高額療養費・限度額を納付（事前申請）・貸付制度・世帯合算制度・多数該当制度

高額療養費⇒世帯合算制度、多数該当制度、高額介護合算療養費

最初から限度額で済ませる。

高額療養費貸付

高額療養費と傷病手当金併給

　
　被保険者または被扶養者が同一の医療機関（内科なら内科、外科なら外科で別個に判断）で同一の月に支払った医療費の金額が、下の表で算出される金額を超えた場合に、高額療養費が支給されます。通院は通院で、入院は入院で別個に判断します。

高額療養費の額を計算

★総医療費が５００，０００円のケース（一般の場合）

７０歳未満の被保険者または７０歳未満の被扶養者の場合

	高額療養費の自己負担限度額
上位所得者税金・社会保険料等を控除される前の月給が５１５，０００円以上の方	１５０，０００円＋（総医療費－５００，０００円）×１％
一般	８０，１００円＋（総医療費－２６７，０００円）×１％
低所得者市区町村民税の非課税者等	３５，４００円
慢性腎不全の方（人工透析等の治療を受けている方）で、税金・社会保険料等を控除される前の月給が５１５，０００円未満の方	１０，０００円（病院で払うお金は、この金額が限度です。）⇒手続き
慢性腎不全の方（人工透析等の治療を受けている方）で、税金・社会保険料等を控除される前の月給が５１５，０００円以上の方	２０，０００円（病院で払うお金は、この金額が限度です。）⇒手続き
血友病・抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方	１０，０００円（病院で払うお金は、この金額が限度です。）⇒手続き

例：Ａさんが、３月１０日～３月３１日までに坂鶴病院で支払った医療費の合計が
１，０００，０００円だったとします。Ａさんは、一般の健康保険被保険者です。５０歳です。

８０，１００円＋（１，０００，０００－２６７，０００円）×０．０１＝８７，４３０円
※つまり、８７，４３０円がＡさんの支払うべき医療費の限度額です。
　しかし、Ａさんは、すでに坂鶴病院で１，０００，０００円の３割である３００，０００円を払っていました。この場合、Ａさんは、健康保険協会各支部に高額療養費支給申請書提出すると、以下の金額がＡさんのところへ戻ってきます。
３００，０００円－８７，４３０円＝２１２，５７０円
しかし、還付金がもらえるのは、申請してから３ヶ月～４ヶ月後です。遅い場合には、６ヶ月くらいかかるケースがあります。

最初から高額療養費の自己負担限度額までの金額を支払たいとき
最初から高額療養費の自己負担限度額までの金額を支払いたいときは、以下の制度を利用できますが、同じ人が同じ月に同じ病院で治療を受けた場合に限られます。そして、外来（通院）、入院、歯科治療は別々に計算します。また、内科・外科等の診療科も別々に計算します。しかし、入院中に他の診療科の治療を受けたときは一緒に合算されます。
最初から限度額でOKの例⇒一般の例（７０歳未満）
Aさんが、３月２日・３日・５日・９日・１５日・２２日に、B病院の内科で払った医療費の金額が１００，０００円

「最初から限度額制度」が適用されない例（ダメな例）⇒一般の例（７０歳未満）
Aさんが、３月２日・３日・５日・９日に、B病院の内科で払った医療費の金額が
５０，０００円
Aさんが、３月１２日・１５日・１９日・２４日・２７日にC病院の内科で払った医療費の金額が６０，０００円
治療を受けた病院（かかった病院）が違うので、「最初から限度額の制度」は使えません。

しかし、この場合には、世帯合算制度が使えます。

限度額適用認定証を使い、被保険者又は被扶養者（ご家族）の総医療費

（１０割）が１００万円かかった場合の例

一般の方の１ヶ月の支払限度額

「健康保険限度額適用認定申請書」を、保険証と一緒に健康保険協会各支部へ提出して、限度額認定書をもらいます。そして、病院でこの限度額認定書を提示しますと、払うべき金額は最初から、８７，４３０円ですみます。
「健康保険限度額適用認定申請書」
※８０，１００円＋（１，０００，０００－２６７，１００円）×０．０１＝８７，４３０円

低所得者（市区町村民税の非課税者等）の方１ヶ月の支払限度額

「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を保険証・非課税証明書・入院期間を証明するもの（長期入院の場合）と一緒に健康保険協会各支部へ提出して、限度額認定書をもらいます。そして、病院でこの限度額認定書を提示しますと、払うべき金額は最初から３５，４００円ですみます。

上位所得者（税金・社会保険料等控除前の月給が５１５，０００円以上の人）１ヶ月の支払限度額

「健康保険限度額適用認定申請書」を、保険証と一緒に健康保険協会各支部へ提出して、限度額認定書をもらいます。そして、病院でこの限度額認定書を提示しますと、払うべき金額は最初から１５５，０００円ですみます。
計算
１５０，０００円＋（医療費1,000,000円－500,000円）×０．０１＝１５５，０００円

慢性腎不全・血友病・抗ウィルス剤投与の方１ヶ月の支払限度額

「特定疾病療養受領証交付申請書」＋医師の証明書＋保険証を健康保険協会各支部へ提出して、「特定疾病療養受療証」をもらいます。そして、病院で、この「特定疾病療養受療証」を提示しますと、払うべき金額は最初から、
１０，０００円又は２０，０００円ですみます。

☆高額療養費の貸付制度はこちらをクリック

※高額療養費請求の時効は２年です。
※月ごとに高額療養費を計算します。
Ａさんが坂鶴病院で治療を受けた日が下のケースだったと仮定します。

３月１０日～３月３１日	４月１日～４月３０日	５月１日～５月５日
この期間で計算します。	この期間で計算します。	この期間で計算します。

高額療養費の世帯合算制度

　一つの事案では、高額療養費の自己負担額に達しない場合でも、同一の世帯で、同一の月に２１，０００円以上の自己負担額が２件以上発生した場合、それらを合計して高額療養費の自己負担限度額を超えた場合に、支給されます。被保険者単独でも、被扶養者（家族）単独でも、被保険者＋被扶養者でもOKです。要するに、合わせ技のようなものです。

例：Ａ男さん（４０歳）とＢ子さん（Ａ男さんの妻：３５歳）
Ａ男さん⇒坂鶴病院内科で６０，０００円の自己負担（医療費は２００，０００円）
Ｂ子さん⇒松滑病院外科で３０，０００円の自己負担（医療費は１００，０００円）

８０，１００円＋（２００，０００円＋１００，０００円－２６７，０００円）×０．０１

Ａ男さん分

Ｂ子さん分

＝８０，４３０円
☆８０，４３０円が自己負担の限度額です。
従いまして、６０，０００円（Ａ男さん分）＋３０，０００円（Ｂ子さん分）－８０，４３０円
＝９，５７０円が戻ってきます。

※また、同じ人でも入院と外来は別個に計算しますので、世帯合算制度が使えます。
例：Ｃ男さん　６０歳　　
・川坂病院内科（通院）で３０，０００円の自己負担（医療費は１００，０００円）
・川坂病院入院　３月１０日～３月３１日　自己負担　９０，０００円（医療費は
３００，０００円）
８０，１００円＋（１００，０００円＋３００，０００円－２６７，０００円）×０．０１

通院分

入院分

＝８１，４３０円

３０，０００円（既に通院で支払った分）＋９０，０００円（すでに入院で支払った分）－
８１，４３０円＝３８，５７０円　⇒この金額が戻ってきます。

※被保険者単独でも、被扶養者（家族）単独でも、被保険者＋被扶養者（家族）でもOKなのですが、同じ月に、複数の病院で治療を受け、それぞれの自己負担額が２１，０００円以上であれば、世帯合算がつかえます。
例：被保険者の奥さんが
　・３月1日～３月９日までに鳩坂病院（通院治療）で払った金額が３０，０００円（本来　の総医療費は１００，０００円）
　・３月１５日に鶴山病院に緊急入院し、３月31日までに払った金額が６０，０００円（本来の総医療費は（２００，０００円）
　＝合計９０，０００円が高額療養費の世帯合算の対象となります。
一般被保険者として、計算しますと、
８０，１００円＋（３００，０００円－２６７，０００円）×０．０１＝８０，４３０円（これが本来払うべき自己負担額の限度額）
９０，０００円（既に支払い済分）－８０，４３０円＝９，５７０円⇒この金額が戻ります。

多数該当制度（７０歳未満の場合）⇒世帯合算との併用OK
　同一世帯で、被保険者単独でも、被扶養者単独でも、被保険者＋被扶養者（ご家族）でもOKですが、直近１年間（１２ヶ月間）に、３回以上高額療養費を受けている場合には、４回目からは、自己負担額（本来、病院に払うべき医療費の限度額）が下がります。自己負担金のハードルが下がります。
　尚、世帯合算制度との併用もOKです。医療費の出費が長期にわたり、高額になるときには、この制度を使うと効果的です。

	高額療養費の自己負担限度額（原則）この金額を超えた分が支給されます。	多数該当の場合４ヶ月目からはこの金額を超えた分が支給されます。
上位所得者税金・社会保険料等を控除される前の月給が５１５，０００円以上の人	１５０，０００円＋（医療費－５００，０００円）×１％	８３，４００円
一般	８０，１００円＋（医療費－２６７，０００円）×１％	４４，４００円
低所得者市区町村民税の非課税者等	３５，４００円	２４，６００円

例：高額一郎さん（５５歳）・高額麗子さん（５２歳）。　一般とします。

高額療養費支給申請書記載例

高額療養費の添付書類

・

領収書のコピー

高額療養費の貸付制度（全国健康保険協会のホームページ）　制度の仕組
　高額療養費の支給申請をしても、実際にお金が還付してもらえるのは３ヶ月～６ヶ月位先です。そこで、高額療養費見込み額の８割をを無利子で貸してもらうのです。申込をしてから２～３週間でご指定の金融機関口座へ振り込まれます。ただし、郵便局を振り込み先とすることはできません。　
⇒申請の流れはこちらをクリック
以下の書類を全国健康保険協会各支部へ提出します。

①	高額医療費貸付金貸付申込書
②	高額医療費貸付金借用書
③	健康保険証（継続療養証明書でもOK）
④	高額療養費支給申請書
⑤	医療機関が発行した診療点数のわかるもの＝レセプト・医療費請求書等

①・②・④の申請書のダウンロードはこちらをクリック

例：上位所得者でもなく、低所得者でもなく、一般的な例を挙げます。
　かかった医療費が全部で１００万円とします。そうすると、３割である３０万円が自己負担です。しかし、自己負担限度額は、
８０，１００円＋（医療費総額１００万円－２６７，０００円）×１％＝８７，４３０円
ですから、高額療養費の額は
３００，０００円－８７，４３０円＝２１２，５７０円　です。

高額療養費（２１２，５７０円）×０．８＝１７０，０００円（１００円未満切り捨て）
⇒この額が貸付金の額です。
従いまして、
２１２，５７０円－１７０，０００円＝４２，５７０円⇒この額が、高額療養費の残金として、最終的に振り込まれます。

☆申し込んでから２～３週間で貸し付けてもらえます。普通の高額療養費の還付ですと、３ヶ月～６ヶ月かかりますので、それと比べると、ずっと速いです。しかも、無利子です。手続きは多少面倒ですが、急な出費で困っているときには利用する価値はあります。

高額療養費と傷病手当金は両方もらえます。
大きな病気や怪我をして病院に入院すると、医療費がかかるだけでなく会社も欠勤しなくてはなりません。その場合、

限度額適用認定証を使って、最初から限度額までの医療費を払う（高額療養費）

傷病手当金の支給申請をして、標準報酬日額の３分の２（≒給料１日分の３分の２）
をもらう。
以上の２つの制度を利用してもOKです。
なぜなら、
　高額療養費は医療費の自己負担を軽減するためのもの。
　傷病手当金は病気や怪我で療養しているときの給与を補填するためのもの
だからです。それぞれの給付目的が違うので両方もらっても全然問題ありません。

高額介護合算療養費（＝最初から限度額のみを支払う制度はありません。）
　同一世帯内に介護保険の受給者がいる場合、医療費と介護費用を合算した自己負担額が一定の額を超えた場合に、その自己負担限度額を超えた部分が現金で払い戻しされます。しかし、夫婦間や親子間で合算できますが、同じ医療保険制度に入っていることが条件です。
※毎年８月１日～翌年７月３１日までの１年間で計算します。

基準額＝自己負担額の限度額
☆平成２１年８月１日～平成２２年７月３１日版

被用者保険又は
国民健康保険
７０歳未満

被用者保険又は
国民健康保険
７０歳～７４歳

後期高齢者医療制度
７５歳以上

介　　　　　　　　護　　　　　　　　保　　　　　　　　険

上位所得者・
現役並所得者

１２６万円

６７万円

一般

６７万円

５６万円

低所得者・
住民税非課税者

３４万円

３１万円

１９万円

※「被用者保険」とは会社の健康保険、公務員共済、私学共済等のことです。
※「上位所得者・現役並所得者」とは、

・	７０歳未満のサラリーマンは月収５３万円以上
・	国保は世帯の所得が６００万円超
・	７０歳以上は、夫婦２人世帯の場合、年収５２０万円以上

※「低所得者・住民税非課税者」とは上段が年金収入８０万円超等の場合、下段が年金収入８０万円以下等の場合です。

例
父：７１歳　会社の健康保険
母：７０歳。父の健康保険の被扶養配偶者
娘：４０歳。ＯＬ（会社の健康保険に加入）
３人共に一般の区分とします。

	医療費の合計	介護費用の合計
父	５０万円	１０万円
母	３０万円	２５万円
娘	２０万円	０円

①父母の医療費と介護費用の合計
父：５０万円＋１０万円＝６０万円
母：３０万円＋２５万円＝５５万円
父母の医療費の合計⇒６０万円＋５５万円＝１１５万円
１１５万円－５６万円＝５９万円（高額介護合算療養費としてもらえる額）

②娘の医療費と父母の自己負担額との合計
娘医療費２０万円＋父母の自己負担限度額（５６万円）＝７６万円
７６万円－６７万円（娘の自己負担額）
＝９万円（高額介護合算療養費としてもらえる額）

③世帯全体でもらえる高額介護合算療養費
５９万円＋９万円＝６８万円（世帯全体でもらえる額）

手続き
①最初に、市区町村の市役所・役場等の介護保険の窓口で申請手続きをし、介護保険の自己負担額証明書をもらいます。
②次に、全国健康保険協会各支部にこの介護保険・自己負担額証明書を添付して申請します。